Según se ha sabido en la investigación judicial, el personal falsificó registros, durmió y usó sus teléfonos móviles la noche en que un paciente fue asesinado por otro en una unidad de salud mental del NHS en el este de Londres.
Hugo Flint-Cahan, de 34 años, estaba recibiendo tratamiento en el Centro de Salud Mental de Newham (NMHC), gestionado por el East London NHS Trust (ELFT), cuando fue atacado mortalmente por Rolando Torres-Pena, de 22 años.
La familia de Hugo afirma estar conmocionada por los fallos «peligrosos» en su atención médica.
La Fundación informó al juez de instrucción que habían abordado algunos de los problemas planteados en la investigación judicial y que están iniciando una investigación sobre el personal cuyas deficiencias han sido identificadas.
En su dictamen final, el juez forense determinó que Hugo fue asesinado ilegalmente, un hecho al que contribuyó la negligencia, y recomendó que cuatro miembros del personal fueran remitidos a su organismo regulador y que la policía metropolitana revisara su investigación sobre lo sucedido esa noche.
Hugo, que llevaba seis meses ingresado en el NHMC, fue estrangulado en la madrugada del 3 de enero de 2023 por Torres-Pena, que había llegado a la sala cinco días antes.
Torres-Pena se declaró culpable en el Old Bailey de homicidio involuntario por responsabilidad disminuida. Se le impuso una orden de internamiento hospitalario sin límite de tiempo .
El forense criticó los repetidos fallos del hospital en varias muertes de pacientes, no solo en la de Hugo.
Graeme Irvine, el forense principal del este de Londres, dijo que era como «el día de la marmota» al escuchar testimonios de los mismos errores una y otra vez, incluyendo la falsificación de registros de observación de pacientes y la lentitud en las respuestas de emergencia.
Acontecimientos que precedieron a la muerte de Hugo
Servicio Nacional de Salud (NHS) del este de LondresLa noche de la muerte de Hugo, había dos enfermeras y un auxiliar de enfermería de servicio en la sala Topaz, una unidad de hospitalización para hombres con problemas agudos de salud mental.
Según se informó en la investigación, Torres-Pena caminaba de un lado a otro por el pasillo creyendo que estaba a punto de marcharse.
Hugo también estaba inquieto. Las cámaras de seguridad lo muestran siguiendo a una de las enfermeras en un momento dado. Después de la 1:00, se ve a Hugo deambulando solo por el pasillo. La última vez que las cámaras de seguridad lo muestran con vida es a la 1:22. Se cree que entró en la habitación de Torres-Pena poco después.
A la 1:26 se ve a Torres-Pena caminando por el pasillo. Entró en la habitación vacía de Hugo, antes de desaparecer de la imagen un par de minutos después.
No se sabe con exactitud cuándo fue atacado Hugo, pero a la 1:31 se puede ver en las cámaras de seguridad al paciente de la habitación contigua a la de Torres-Pena saliendo de su habitación. Parece estar mirando de arriba abajo por el pasillo, aparentemente preocupado por algo. No se ve a ningún miembro del personal. A continuación, se ve al paciente mirando algo que no aparece en la imagen. Se cree que fue entonces cuando Hugo fue golpeado y estrangulado.
Durante este periodo, las dos enfermeras, Rosemary Chukwuji-Ohanachum y Raji Olagunju, se encontraban en la sala de personal con la puerta cerrada. A pesar de que se vio a tres pacientes caminando por el pasillo, no se observó a ningún miembro del personal. El auxiliar de enfermería Anthony Onuh estuvo dormido durante dos horas en la sala de terapia.
Poco antes de las 2:00, se ve a Torres-Pena caminando de nuevo por el pasillo. No llevaba pantalones. El juez de instrucción, durante la investigación sobre la muerte de Hugo, declaró que Torres-Pena se los había quitado porque estaban empapados de sangre.
Los pacientes de la sala deberían haber sido revisados por el personal cada hora. El registro de observación de la sala muestra erróneamente que a las 2:00 Hugo estaba despierto en su cama.
Registros falsos
Servicio Nacional de Salud (NHS) del este de LondresOnuh admitió ante el forense que rellenó el formulario sin comprobar dónde se encontraban las personas.
Aproximadamente a esa hora, las cámaras de seguridad muestran a Onuh saliendo de la sala de terapia con su ropa de cama. Se le ve hablando con Torres-Pena mientras la enfermera Chukwuji-Ohanachum pasa con sus mantas. Declaró ante el juez que iba a la sala de terapia a dormir durante su descanso no autorizado de dos horas.
Hugo fue encontrado a las 03:19 por el enfermero Olagunju, casi dos horas después del ataque. No intentó reanimarlo ni dio la alarma, sino que fue a buscar al jefe de turno de la unidad, Alex Obamwonyi, que se encontraba en una sala contigua.
En los últimos 12 años, los forenses locales han enviado al menos 29 notificaciones de Prevención de Muertes Futuras (PFD, por sus siglas en inglés) al organismo responsable. Estas notificaciones se envían a una organización cuando un forense identifica problemas que, de no resolverse, podrían provocar más fallecimientos.
La BBC analizó los informes que abarcan tanto los servicios hospitalarios como los comunitarios. En más de la mitad de los casos, no se evaluó adecuadamente el riesgo que el paciente representaba para sí mismo o para los demás. También se destacaron repetidamente las deficiencias en la comunicación entre el personal, otros organismos y las familias.
Las advertencias más contundentes se referían a observaciones mal realizadas y registros falsificados, cuidados básicos necesarios para mantener a los pacientes seguros.
Un informe de 2021 elaborado por el forense que llevó a cabo la investigación sobre el caso de Flint Cahan advertía de que «existía una cultura de impunidad» en el organismo gestor del hospital, donde «se toleraba el registro inexacto y engañoso de los historiales clínicos».
En 2024, otros dos informes pusieron de manifiesto que se habían omitido observaciones y que, posteriormente, se habían falsificado registros para dar la impresión de que los pacientes habían sido examinados.
En respuesta a una de las solicitudes de información del PFD, el Fideicomiso afirmó que se habían implementado amplios programas de capacitación y controles de calidad.
En 2025, un cuarto informe sobre la muerte de una joven volvió a poner de manifiesto la falsificación de los registros de observación. El forense declaró que, «a pesar de las garantías» dadas por el organismo gestor en numerosos planes de actuación, la investigación había «revelado una preocupación generalizada» sobre la forma en que se llevaban a cabo las observaciones en dos pabellones.
Otras preocupaciones graves que se mencionan en los informes incluyen la forma en que el personal ha respondido a las emergencias, con retrasos en la reanimación y, en una ocasión, personal de enfermería que realizó compresiones torácicas en el estómago del paciente en lugar de en su pecho.
Brian Dow, de la organización benéfica de salud mental Rethink, pide la creación de un registro nacional de seguridad del paciente para controlar el tipo de atención que prestan las unidades de salud mental en todo el país.
«Ya hemos pasado por esto antes», con observaciones deficientes, registros falsificados y una atención inaceptable, afirma.
«Tenemos que mejorar nuestro enfoque en cuanto a la seguridad del paciente en las salas más difíciles y vulnerables, donde se encuentran las personas que están más enfermas.»